Remédio ou fisioterapia pra dor nas costas: o que tratar primeiro?

As três diretrizes mais usadas no mundo concordam no ponto principal. O Colégio Americano de Médicos (ACP), em 2017, parte de um fato: a maioria das pessoas com dor lombar aguda melhora com o tempo, com qualquer tratamento. Por isso orienta começar sem remédio, com calor local, massagem, acupuntura ou manipulação. Na dor crônica, a escolha inicial também é sem remédio: exercício, reabilitação multidisciplinar, ioga, tai chi, exercício de controle motor, terapia cognitivo-comportamental e outras.

O NICE, do sistema de saúde inglês, pede informação sobre a dor e estímulo pra continuar as atividades normais, considera exercício em grupo e aceita terapia manual (manipulação, mobilização ou técnicas de tecidos moles) só dentro de um pacote que inclua exercício. A OMS, na diretriz de 2023 pra dor lombar crônica, recomenda educação, exercício, manipulação da coluna, massagem, terapia cognitivo-comportamental e anti-inflamatório.

A série da Lancet sobre dor lombar, de 2018, resume a distância entre o que se sabe e o que se faz: pouco uso dos tratamentos de primeira linha e uso alto demais de exame de imagem, repouso, opioide, injeção na coluna e cirurgia.

Os melhores estudos dizem que não. Num ensaio clínico australiano publicado na Lancet em 2014, pessoas com dor lombar aguda tomaram paracetamol em horário fixo, paracetamol quando precisassem ou placebo. A mediana do tempo até a recuperação ficou em 17, 17 e 16 dias. Sem diferença.

Uma revisão sistemática publicada no BMJ em 2015, só com ensaios controlados por placebo, concluiu que o paracetamol não reduz a intensidade da dor nem a incapacidade na dor lombar. O NICE orienta não oferecer paracetamol sozinho pra dor lombar.

O anti-inflamatório ajuda um pouco. Na revisão Cochrane de 2020 sobre dor lombar aguda, ele foi um pouco melhor que o placebo pra dor de curto prazo e incapacidade, com efeito pequeno e provavelmente sem relevância clínica. Na revisão Cochrane de 2016 sobre dor crônica, o efeito também foi pequeno, com evidência de baixa certeza.

Por isso o NICE aceita considerar o anti-inflamatório, mas na menor dose que funcione, pelo menor tempo possível, levando em conta estômago, fígado, rim, coração e idade. A OMS recomenda o anti-inflamatório na dor lombar crônica, mas não estende essa recomendação a idosos.

Sobre o relaxante muscular, uma revisão publicada no BMJ em 2021 encontrou evidência de muito baixa a baixa certeza de uma redução de dor pequena, sem importância clínica, nas duas primeiras semanas. Os autores concluem que há incerteza considerável sobre eficácia e segurança.

O opioide, remédio da família da morfina, é o caso mais claro. No ensaio OPAL, publicado na Lancet em 2023 com 347 pessoas com dor lombar ou cervical aguda, o opioide não reduziu a dor mais que o placebo em 6 semanas, e a constipação foi mais comum no grupo do opioide. No ensaio SPACE, publicado no JAMA em 2018 com dor crônica nas costas, quadril ou joelho, o opioide não melhorou a função mais que remédios não opioides em 12 meses, e a intensidade da dor ficou melhor no grupo sem opioide.

O NICE orienta não oferecer opioide na dor lombar crônica e só considerar um opioide fraco na dor aguda se o anti-inflamatório não puder ser usado ou não tiver funcionado. A OMS coloca o opioide entre as intervenções que não devem entrar no cuidado de rotina da dor lombar crônica. O ACP deixa o opioide como última opção, depois que o resto falhou.

Pra dor lombar, o NICE também orienta não oferecer antidepressivos nem anticonvulsivantes, os chamados remédios pra dor de nervo. Na ciática, orienta não oferecer gabapentinoides, outros anticonvulsivantes, corticoide oral nem benzodiazepínicos, porque não há benefício geral e há evidência de dano. Num ensaio publicado no JAMA em 2015, a prednisona na ciática por hérnia de disco melhorou um pouco a função, não melhorou a dor e teve mais efeitos adversos. O ACP aceita a duloxetina como segunda linha na dor crônica: é uma das decisões que cabem ao médico.

A fisioterapia é onde ficam os tratamentos que as diretrizes põem em primeiro lugar. Na revisão Cochrane de 2021 sobre dor lombar crônica, o exercício provavelmente reduz a dor em comparação a nenhum tratamento, cuidado usual ou placebo, com evidência de certeza moderada. O efeito sobre a função foi menor.

Na Fisio Gentil, a consulta de fisioterapia dura 40 minutos e começa pela avaliação: como a dor muda com o movimento, a força, a mobilidade e o que a pessoa precisa voltar a fazer. Daí sai o plano, com exercício dosado, terapia manual quando cabe e orientação pra casa. A carga é revista a cada consulta.

Alguns sinais mudam a ordem e mandam pro médico ou pro pronto-socorro antes de qualquer tratamento. A fisioterapia só começa depois da avaliação médica.

Se o médico já receitou um remédio, siga a orientação dele e converse com ele antes de mudar a dose ou parar. Remédio e fisioterapia podem andar juntos, e o fisioterapeuta precisa saber o que você toma.

• Febre junto com a dor nas costas.
• Perda de força numa perna ou no pé.
• Formigamento ou dormência que avança.
• Perda de controle da urina ou das fezes.
• Dor depois de queda, acidente ou pancada forte.
• Dor noturna que não cede com nenhuma posição.
• Emagrecimento sem motivo, ou histórico de câncer.