Infiltração ou fisioterapia: qual tratar primeiro?

Pra dor lombar comum, sem dor que desce pela perna, a resposta das diretrizes é não. O NICE, do sistema de saúde inglês, tem uma recomendação curta: não oferecer injeção na coluna pra tratar dor lombar. A revisão Cochrane sobre injeção na dor lombar subaguda e crônica concluiu que não há evidência suficiente pra apoiar esse uso, com a ressalva de que algum subgrupo específico talvez se beneficie.

A série da Lancet sobre dor lombar, de 2018, cita a injeção na coluna entre os tratamentos usados demais, ao lado de imagem, repouso, opioide e cirurgia, enquanto exercício e orientação, que são a primeira linha, ficam subusados.

Pra dor lombar crônica que não melhorou com tratamento sem cirurgia, o NICE aceita encaminhar pra avaliação de denervação por radiofrequência, e só depois de uma resposta positiva a um bloqueio diagnóstico. É procedimento de especialista, pra um grupo selecionado.

Aqui a infiltração tem um lugar, mas pequeno. O NICE aceita considerar a injeção epidural de anestésico com corticoide na ciática aguda e forte. A revisão Cochrane de 2020 sobre dor ciática encontrou que ela provavelmente é um pouco melhor que placebo na dor da perna a curto prazo, com efeito que talvez nem seja considerado importante por pacientes e médicos.

Uma revisão publicada no Annals of Internal Medicine em 2015 foi na mesma linha: alívio imediato pequeno, abaixo do mínimo considerado relevante, sem benefício mais longo e sem reduzir o risco de cirurgia. Na estenose do canal vertebral, um ensaio publicado no NEJM em 2014 não viu diferença, em 6 semanas, entre corticoide com anestésico e só anestésico. O NICE orienta não usar epidural nesse caso.

Num ensaio publicado no JAMA em 2017, pessoas com artrose de joelho receberam corticoide ou soro na articulação a cada 3 meses, por 2 anos. O grupo do corticoide perdeu mais volume de cartilagem, e a dor ficou igual nos dois grupos. Os autores concluíram que os achados não apoiam esse tratamento na artrose sintomática do joelho.

Em 2020, o NEJM publicou a comparação direta: fisioterapia contra infiltração de corticoide na artrose de joelho. Em um ano, o grupo da fisioterapia tinha menos dor e menos limitação que o grupo da infiltração.

No ombro com síndrome do impacto, um ensaio publicado no Annals of Internal Medicine em 2014 comparou injeção de corticoide com fisioterapia manual. Os dois grupos melhoraram cerca de metade da incapacidade e mantiveram isso em um ano, sem diferença entre eles. O grupo da fisioterapia usou menos serviços de saúde ligados ao ombro no ano seguinte.

No cotovelo de tenista, a injeção de corticoide funciona rápido e cobra depois. No ensaio publicado no BMJ em 2006, ela foi melhor em 6 semanas, mas a maioria dos que melhoraram voltou a piorar, e a fisioterapia teve resultado melhor no longo prazo. Uma revisão da Lancet de 2010 sobre tendinopatias achou o mesmo desenho no cotovelo: alívio de curto prazo que se inverte no médio e no longo prazo.

Em 23 de abril de 2014, a FDA, agência de medicamentos dos Estados Unidos, passou a exigir um alerta na bula dos corticoides injetáveis. Em casos raros, a injeção de corticoide no espaço epidural pode causar eventos graves, como perda de visão, AVC, paralisia e morte. A agência também registra que a eficácia e a segurança do corticoide por via epidural não foram estabelecidas e que ela não aprovou o corticoide pra esse uso.

Raro não quer dizer zero. Quando o benefício esperado é pequeno e curto, o risco pesa mais na conta, e essa conta é pra fazer com o médico antes do procedimento.

Infiltração, bloqueio e cirurgia são decisões médicas. Se o seu médico indicou uma infiltração, converse com ele antes de decidir, e procure o médico antes de tudo diante destes sinais:

• Febre junto com a dor.
• Perda de força num braço, numa perna ou no pé.
• Formigamento ou dormência que avança.
• Perda de controle da urina ou das fezes.
• Dor depois de queda, acidente ou pancada forte.
• Dor noturna que não cede com nenhuma posição.
• Emagrecimento sem motivo, ou histórico de câncer.