Fisioterapeuta ou ortopedista: quem procurar primeiro?

No particular, pode. O CREFITO-14, conselho regional da profissão, informa que o paciente não precisa de encaminhamento médico pra consultar um fisioterapeuta, que pode atuar como primeiro contato. Pelo convênio é diferente: o plano só autoriza com pedido médico. A Resolução COFFITO nº 80, de 9 de maio de 1987, dá ao fisioterapeuta a competência de fazer o diagnóstico fisioterapêutico, entendido como avaliação físico-funcional, prescrever as técnicas da fisioterapia a partir dele, reavaliar e dar alta.

Esse diagnóstico descreve o movimento: o que dói, em que posição, com que carga, o que a pessoa deixou de conseguir fazer. O diagnóstico da doença, quando há suspeita de uma, é médico. Por isso a avaliação de fisioterapia inclui a triagem dos sinais que mandam pro médico.

Os sinais abaixo pedem avaliação médica antes de qualquer tratamento. O guia internacional de sinais de alerta publicado no JOSPT em 2020 lembra que quase nenhum sinal isolado tem boa precisão diagnóstica, e por isso pede raciocínio clínico com o conjunto: história, exame e evolução.

• Queda, acidente ou pancada forte, ou suspeita de fratura.
• Febre junto com a dor.
• Perda de força num braço, numa perna ou no pé.
• Formigamento ou dormência que avança.
• Perda de controle da urina ou das fezes: pronto-socorro.
• Dor noturna que não cede com nenhuma posição.
• Emagrecimento sem motivo, ou histórico de câncer.

Uma revisão sistemática publicada na Physical Therapy em 2014 comparou o acesso direto ao fisioterapeuta com o caminho por encaminhamento médico. No acesso direto, satisfação e resultados foram melhores, e houve menos consultas de fisioterapia, menos exames de imagem, menos remédios receitados e menos consultas extras. Os estudos não relataram dano.

Um estudo americano com dados de plano de saúde, publicado em 2018, encontrou que quem começou a tratar a dor lombar pela fisioterapia teve menor probabilidade de receber opioide, fazer imagem avançada e ir ao pronto-socorro, e gastou menos do próprio bolso. É associação, não prova de causa, mas vai na mesma direção da revisão.

Na dor lombar comum, o NICE orienta não pedir imagem de rotina fora do especialista e, no especialista, só quando o resultado pode mudar a conduta. Uma revisão publicada na Lancet em 2009 mostrou que a imagem imediata da lombar, sem sinal de doença grave, não melhorou dor nem função, e concluiu que ela não deve ser rotina na dor aguda e subaguda.

A imagem também encontra coisas em quem não sente nada. Numa revisão de 2015, desgaste de disco apareceu em 37% das pessoas sem dor aos 20 anos e em 96% aos 80; abaulamento de disco, em 30% e 84%. Um laudo com esses achados, sozinho, não explica a dor nem define o tratamento.

Em trauma, suspeita de fratura, sinal de alerta e piora neurológica, o ortopedista vem primeiro, sem discussão. Também é dele a decisão sobre remédio, infiltração e cirurgia, e a investigação quando a dor não se comporta como uma dor mecânica comum.

O que a pesquisa contesta é outra coisa: começar a dor comum pelo exame e pelo remédio. A série da Lancet sobre dor lombar, de 2018, descreve pouco uso dos tratamentos de primeira linha e uso alto demais de imagem, repouso, opioide, injeção na coluna e cirurgia. Isso descreve o sistema de saúde, e não um profissional. A primeira linha que as diretrizes indicam (exercício, orientação, terapia manual junto com exercício) é o trabalho do fisioterapeuta.

Trabalham, e o caminho vai nos dois sentidos. O fisioterapeuta encaminha ao médico quando a avaliação levanta suspeita ou a evolução foge do esperado. O ortopedista encaminha à fisioterapia pra reabilitação, antes ou depois de cirurgia, depois de fratura ou junto com o tratamento que ele indicou.

Na Fisio Gentil, todos os atendimentos são feitos por fisioterapeutas com CREFITO-11, nas unidades Asa Norte e Asa Sul, incluindo a fisioterapia pós-cirúrgica.